ADHS / Autismus Institut Merx

Wir möchten Ihnen an dieser Stelle die unterschiedlichen Möglichkeiten einer Therapie bei ADHS vorstellen. Beginnen werden wir bei der umstrittensten, dem Einsatz von Medikamenten. Sowohl in der Gesellschaft als auch bei Medizinern sind unterschiedliche Sichtweisen vorhanden, zumal der Einsatz von sogenannten Stimulanzien einige Nebenwirkungen mit sich bringt, auf die wir nachfolgend ebenfalls eingehen werden.

Eine Medikation ist bei Mittel -bis Schwerbetroffenen in vielen Fällen angezeigt, um somit erste Voraussetzungen für weitere therapeutische Arbeit zu gewährleisten. Ziel dieser Behandlung ist, die Aufmerksamkeits-, Konzentrations-und Selbststeuerungsfähigkeit zu verbessern und den Leidensdruck der Betroffenen zu mindern.

Bei ADHS werden in erster Linie Stimulanzien eingesetzt, welche den Dopaminstoffwechsel im Gehirn beeinflussen. Dazu gehören Methylphenidat und Amphetaminderivate ( D-L Amphetamin ), die etwa seit Mitte des letzten Jahrhunderts verwendet werden. Etwa 70% der Betroffenen sprechen darauf an. Weiterhin werden auch auf den Dopamin - oder Noradrenalinhaushalt wirkende Antidepressiva zur Behandlung eingesetzt.

Methylphenidat

Dieses Medikament wird seit 1959 eingesetzt und wurde im Rahmen der Kurzzeitwirkung umfangreich untersucht. Langzeitanwendungen werden kontrovers diskutiert, bisherige Studien mit Kontrolltomographien haben aber keine Beeinträchtigung der Gehirnentwicklung durch Methylphenidat ergeben. Trotzdem sollte der Wirkstoff nur nach sorgfältiger ärztlicher Indikationsstellung im Rahmen eines Gesamtbehandlungskonzeptes verordnet werden. In Deutschland wird Methylphenidat unter den Handelsnamen Ritalin, Ritalin SR, Ritalin LA, Medikinet, Concerta, Methylphenidat Hexal und vielen anderen vertrieben, da der Produktschutz abgelaufen ist. Das bekannteste Präparat ist Ritalin, alle diese Präparate enthalten den gleichen Wirkstoff, unterscheiden sich jedoch bei den Füll-, Träger- und Zusatzstoffen. Ritalin hat z.B. eine andere Wirkdauer als Concerta oder Medikinet Retard, da bei retardierten Medikamenten der Wirkstoff über Depots zeitversetzt und kontinuierlich über den ganzen Tag an den Körper abgegeben wird. Dies hat je nach Patient unterschiedliche Auswirkungen, daher sind Wirkung und Nebenwirkung bei jedem Patienten turnusmässig zu kontrollieren, um gegebenenfalls ein anderes Präparat auszuprobieren.

Die Einstellung des Patienten auf das jeweilige Medikament erfolgt nach der sogenannten Titrationsmethode, indem der Arzt zunächst die notwendige Einzeldosierung ( in der Regel zwischen 5 und 20 mg pro Tag ) und die individuelle Wirkungsdauer ( durchschnittlich 3 - 5 Stunden ) bestimmt. Anhand von Beobachtungsbögen wird die Wirkung von Eltern, ggf. Lehrern oder Therapeuten beurteilt und nachfolgend die Dosierung angepasst. Die notwendige Dosis variiert individuell sehr stark. Während man früher davon ausging, dass die Regeldosis nicht über 1mg pro Kilogramm Körpergewicht liegen sollte, wird dieser Anhaltswert heutzutage nicht mehr vertreten.

Aufgrund der relativ kurzen Wirkzeit kann an deren Ende ein Rückschlag, der sogenannte Rebound, auftreten. Die Symptome wie innere Unruhe werden vom Patienten wieder verstärkt wahrgenommen. Eine zu hohe Dosierung von Methylphenidat führt ebenfalls zu Unruhegefühl oder innerer Anspannung, seltener auch zu einem deutlichen Rückgang der Aktivität, verbunden mit Mattigkeit und auffällig vermindertem Antrieb. Diese Erscheinungen halten nur für die Wirkdauer an und sind reversibel. Durch eine angemessene Dosisfindung können diese Erscheinungen korrigiert werden.

Die Nebenwirkungen der Behandlung mit Stimulanzien sind normalerweise, bis auf wenige Ausnahmen, auf die Einstellungsphase begrenzt und kurzzeitig. Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Appetitminderung oder aber Magenbeschwerden, Kopfschmerzen und relativ selten sogenannte Ticstörungen. Bei einigen Kindern treten Schlafstörungen auf, andere Kinder benötigen sogar eine kleine Zusatzdosis Methylphendat, um ihre gedankliche Unruhe und Reizfilterschwäche behandelt zu bekommen und zum Schlaf zu finden.

Da ADHS-Patienten ein erhöhtes Suchtrisiko aufweisen, galt die Gabe von Stimulanzien lange Zeit als Risiko für eine spätere Suchtentwicklung. In Studien wurde jedoch gezeigt, dass die Gabe von Methylphenidat nicht zu einer Abhängigkeitsentwicklung führt oder beiträgt. Vielmehr scheint sich das Risiko für eine frühzeitige Nikotin-, Alkohol-bzw. Drogenabhängigkeit zu vermindern. Ausschliesslich bei bewusst missbräuchlicher Verwendung oder extrem hohen Dosierungen besteht die Gefahr einer Toleranz-und einer Abhängigkeitsentwicklung.

Auch bei Erwachsenen stellt die Behandlung mit Metylphenidat nach deutschen Leitlinien die medikamentöse Behandlung der ersten Wahl dar. Allerdings ist zur Zeit kein derartiges Präparat in Deutschland zur Behandlung bei Erwachsenen zugelassen, dieses kann jedoch vom Arzt im Rahmen eines Heilbehandlungsversuches verordnet werden ( sogenannte Off-Label-Verordnung ). Bei einigen Krankenkassen ist die Kostenübernahme noch nicht geklärt, von daher im Einzelfall über einen Kostenübernahmeantrag bei der zuständigen Krankenkasse einzureichen. In der Schweiz wird Methylphenidat von der Krankenkasse auch für Erwachsene bezahlt.

Amphetaminpräparate

Da einige Patienten auf Methylphenidat nicht ausreichend positiv ansprechen oder sogar depressive Verstimmungen entwickeln, kann eine Behandlung mit Amphetaminsulfat sehr erfolgversprechend sein. Dies zeigt sich insbesondere bei komorbiden, agressiven Verhaltensstörungen. Wenn ein Kind unter Methylphenidat eine Ticstörung entwickelt, besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass diese unter Amphetaminsulfat nicht auftritt, und umgekehrt. Des Weiteren ist Amphetaminsulfat günstig bei sozialen Störungen. Bei der Behandlung von ADHS-Patienten mit komorbider Borderlinestörung hat sich eine geringe Dosis ( 1-2mg pro Tag ) bewährt und zeigt häufig stimmungsstabilisierende Wirkung. Während in den USA Fertigpräparate unter den Markennamen Adderall oder Benzedrine erhältlich sind, gibt es Amphetamine in Deutschland und in der Schweiz gegenwärtig nur als Rohsubstanz, welche deshalb als Saft oder in Form von Kapseln rezeptiert werden muss.

Atomoxetin

Strattera ( Wirkstoff Atomoxetin ) ist seit März 2005 ein in Deutschland erhältliches Antidepressivum ( es handelt sich hier um einen sogenannten Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer ), der sich in internationalen Studien ebenfalls als wirksam in der Behandlung von ADHS erwiesen hat. Der Wirkeintritt kann jedoch im Gegensatz zu Stimulanzien erst nach einigen Wochen beurteilt werden, da das Medikament schrittweise auf die Wirkdosis ( in der Regel 1,2mg/kg Körpergewicht ) eingestellt werden muss. Ferner liegen zur Wirkung und Nebenwirkung von Atomoxetin noch keine Langzeitstudien vor, da das Medikament erst seit relativ kurzer Zeit auf dem Markt ist.

Weitere Medikation

Darüber hinaus kommen sogenannte Trizyklische Antidepressiva und Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer in Frage, die jedoch nur bei einem wesentlich kleineren Prozentsatz der Betroffenen, bei denen Methylphenidat nicht den gewünschten Effekt hat, eingesetzt werden. Aufgrund des, zumindest bei Trizyklischen Antidepressiva, ungünstigeren Nebenwirkungsprofils finden sie nur in Ausnahmefällen Verwendung. Mit relativ grossem Erfolg werden Antidepressiva eingesetzt, wenn Depressionen als Begleit-oder Folgeerkrankungen auftreten, da diese Mittel dann nicht nur die Depression, sondern auch die ADHS-Symptomatik positiv beeinflussen können.Hierbei haben sich folgende Präparate als besonders geeignet herausgestellt:

Mirtazapin ( Handelsname Remergil ) ist ein Antidepressivum aus der Klasse der Noradrenalin-und Serotonin-Agonisten, das die Bildung von Serotonin und Noradrenalin anregt.

Venlafaxin ( Handelsname Trevilor ) ist ein Selektiver Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer ).

Betablocker, wie sie bei Kopfschmerzen und V.a. Migräne oftmals eingesetzt werden, haben sich ebenfalls als wirksam erwiesen, da auch sie auf den Noradrenalinhaushalt wirken und Spannungskopfschmerzen häufig Begleitsymptome von ADHS sind.

Die Mittel wirken durch die Beeinflussung des Serotoninhaushaltes nicht nur gegen Manien und Depressionen, sondern durch die Noradrenalin-Komponente auch auf Antriebskraft und Konzentration des ADHS-Betroffenen.

Psychotherapieformen

Verhaltenstherapie

Psychotherapeutische Behandlungsmethoden gelten als ein wesentlicher Bestandteil im Rahmen der multimodalen Therapie. Zielsetzung ist dabei, eine möglichst angemessene Kompetenz im Umgang mit den ADHS-Besonderheiten sowie deren Problemen zu erwerben.

Im Kindesalter orientieren sich verhaltenstherapeutische Therapieprogramme daran, in einem Elterntraining Informationen zu ADHS und geeignete Hilfen zum Aufbau fester Regeln und Strukturen zu vermitteln. Desweiteren werden gemeinsam mit den Eltern Kompensationsstrategien entwickelt und trainiert, um wirksame Hilfen im Umgang mit Problemverhalten zu bekommen. Weitere Zielsetzungen können die Verbesserung der Selbststeuerung durch sogenanntes Coaching und der damit verbundene Aufbau bzw. die Stärkung des Selbstwertgefühles der Kinder und Jugendlichen sein.

Zur Behandlung wurden  Therapieprogramme entwickelt, die speziell auf die Verhaltensprobleme und die Aufmerksamkeit der betroffenen Kinder ausgerichtet sind.Hierbei wird durch verschiedene beiliegende Materialien und Übungen versucht, das Verhalten der Kinder und deren Aufmerksamkeit positiv zu beeinflussen. Es werden u.a. Pläne verwendet, die schon Kindern Wissen über Aufmerksamkeit und strategisches Handeln vermitteln. Ein wichtiger Bestandteil hierbei sind die Eltern, welche die unterschiedlichen Therapieschritte zumeist unterstützen und kontrollieren müssen.

Verschiedene Therapieprogramme für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Verhalten stellen einen wichtigen Bestandteil der multimodalen Therapie dar. Sie konzentrieren sich vor allem auf die Verhaltensstörungen und werden bei schweren Störungen zumeist mit begleitender medikamentöser Therapie durchgeführt. Hierbei ist ein wichtiger Bestandteil, auch den Eltern ein positives Erleben des Kindes und mit dem Kind zu ermöglichen. Häufig fällt dies den Eltern hyperkinetischer Kinder sehr schwer, da die Kinder sich in den Augen der Eltern oft total unverständlich und unlogisch verhalten. Diese Therapieprogramme können problemlos auf den Kindergarten oder die Schule ausgeweitet werden, um einen, auch für das betroffene Kind verständlichen, Kreisschluss zu erhalten.

Ein Grossteil der Fachleute, die sich mit der Symptomatik des ADHS auseinandersetzen sind zwischenzeitlich der Überzeugung, dass die Verhaltenstherapie neben medikamentöser Einstellung und Coaching wesentlich für einen Therapieerfolg ist.

Verhaltenstraining

In dieser Therapieform wird in Anlehnung an das tägliche Leben des Betroffenen mit einem ausgebildeten ADHS-Trainer eingeübt, den Tagesablauf zu strukturieren, Schwerpunkte zu setzen und somit Wichtiges von Unwichtigem zu unterscheiden. Hieraus resultiert ein enorm verbessertes Zeitmanagment des Betroffenen, was wiederum zu mehr Selbstzufriedenheit und innerer Ruhe führt.

Desweiteren werden gemeinsam mit dem Betroffenen persönliche Ziele erarbeitet, die in enger Zusammenarbeit mit dem Trainer überwacht und analysiert werden, eine überaus erfolgreiche Therapieform, die bereits vielen Betroffenen zu einer enormen Lebensgefühlverbesserung verholfen hat und sich durch Verinnerlichung auch langfristig zu einem Erfolg manifestieren lässt.

Familientherapie

Da häufig das gesamte Familiensystem betroffen ist, haben auch systemische Behandlungskonzepte einen Stellenwert in der Therapie. Die Berücksichtigung der selbst betroffenen Elternteile hinsichtlich der Bindungsstrukturen und Interaktionsverhalten in der Familie gewinnen zunehmend an Bedeutung. Als besonders hilfreich haben sich hier die Angebote erwiesen, die als Elterntraining direkt im psychosozialen Umfeld des Kindes stattfinden.

Bei Schwierigkeiten im Kindergarten oder in der Schule können, neben der Beratung und Weiterbildung der Erzieher und Lehrer verhaltenstherapeutische Interventionen installiert werden.

Weitere Behandlungsunterstützung

Coaching

Bei einem Coaching steht dem Betroffenen neben dem betreuenden Arzt noch eine Fachperson zur Verfügung, die ihn unterstützt, mit ihm Ziele entwirft und mit ihm gemeinsam Strategien entwickelt, wie diese Ziele zu erreichen sind. Somit arbeitet der Coach fast permanent mit dem Betroffenen und hilft ihm, die getroffenen Vorsätze umzusetzen.

Ergotherapie

Bei ADHS ist häufig eine Neigung zu Grobmotorik und eine Störung der Feinmotorik zu beobachten, Abhilfe kann hier eine Ergotherapie schaffen.

Nachteilig sind bei psychotherapeutischen,ambulanten Behandlungsmethoden die extrem langen Wartezeiten auf freie Therapieplätze, Wartezeiten von 1,5 - 2 Jahren sind an der Tagesordnung, Jugendämter besitzen ebenfalls nur mehr als begrenzte Kapazitäten. Endeffekt ist die medikamentöse Einstellung der Betroffenen, weitergehende Therapiemodule werden aufgrund fehlender Ressourcen nicht oder nur selten angewandt, dies gilt es dringend zu verändern.